更新時間：2021-04-24 02:04:23作者：網絡
根據《中華人民共和國廣告法》和《中華人民共和國民法通則》的有關規定，為明確肖像使用方和授權方的義務、權利關系，經雙方友好協商，達成一致協議如下（即肖像使用授權合同）：
一、甲方為肖像權人，自愿將自己的肖像權（于何時何地拍攝的何種作品，幾種或幾幅）授予乙方有限使用。（使用肖像的形式、數量）。
二、使用形式僅限于（雜志封面、網上傳播、圖書報刊出版、展覽、戶外或圖書報刊廣告等等）；發行范圍僅限于國內（或本省、市、縣、或國際、某國等；使用肖像的媒體及其發行范圍）。
三、肖像使用期限自 年 月 日起至 年 月 日止（即從正式出現于上述媒體上始，以最后一期或一張上述媒體止）
四、甲乙雙方商定，乙方在上述第一、第二、第三項的形式、范圍、時間之內使用甲方肖像，乙方于拍攝完之日一次性付給甲方現金人民幣（大寫：）元（含稅）。
五、肖像授權的變更：
肖像在使用期間，肖像使用方需要將像用于其他媒體（本合同約定的以外）上時，須事先取得肖像授權方的同意；肖像在使用期間，肖像授權方需作另外授權于他方時，必須事先征得肖像使用方的同意（指本合同第一項拍攝的肖像作品）。
六、乙方承諾將依照我國《中華人民共和國廣告法》和《中華人民共和國民法通則》法律，絕不損害甲方享有的合法權益。乙方如有違反本合同之規定，將承擔違約責任（可在合同中約定違約責任）。
七、甲乙雙方因本協議的解釋或履行發生爭議，由合同仲裁機構仲裁，或向人民法院提起訴訟（也可合同約定解決辦法）。
八、本協議未盡事宜，經雙方協議后作為本協議的補充協議。
九、本協議自雙方簽字之日起生效。本協議—式二份，當事人雙方各執一份。
十、本協議于 年 月 日在（某地方）簽訂。
肖像授權人（簽名或蓋章） 肖像使用人（簽名或蓋章）