更新時(shí)間：2021-04-25 00:23:30作者：網(wǎng)絡(luò)
民事起訴狀
原告：齊某，女，出生于某年某月某日，民族，工作單位（沒有的可以不寫），職業(yè)，住址，聯(lián)系方式（盡量寫常用的號碼）
（如原告有訴訟代理人的要寫明訴訟代理人的基本情況）
被告：某某商場，商場的地址，聯(lián)系方式
法定代表人：姓名，職務(wù)
訴訟請求：1.請求判被告某某商場承擔(dān)民事賠償責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)，交通費(fèi)，（要寫明具體數(shù)額）；
2.本案訴訟費(fèi)有被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由
(寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
此致
Xxxxxx人民法院
具狀人：齊某的簽名或蓋章
年 月 日
委托采購煤炭居間合同：
甲方（委托方/買方）：
乙方（居間方）：
簽訂時(shí)間：
簽訂地點(diǎn)：
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意按以下條款簽訂本委托采購居間合同：
1、委托事項(xiàng)及具體要求：
1.1根據(jù)《中華人們共和國合同法》規(guī)定，乙方受甲方委托為甲方如實(shí)報(bào)告訂約機(jī)會(huì)與條件或?yàn)橛喖s提供媒介服務(wù)，促成甲方與賣方 （以下簡稱丙方）達(dá)成煤炭購銷合同的成立，并履行居間人的義務(wù)，協(xié)助監(jiān)督促使該煤炭購銷合同的有效執(zhí)行；
1.2甲方與丙方訂立煤炭購銷合同且達(dá)成交易，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方支付居間費(fèi)用；
1．3甲方無論有沒有在當(dāng)次洽談中訂立合同，但只要在簽訂居間協(xié)議后與丙方訂立合同且達(dá)成交易的仍應(yīng)向乙方支付居間費(fèi)用；
1.4乙方在居間期限內(nèi)促成的甲、丙雙方達(dá)成的購銷關(guān)系長久存在時(shí)，甲、乙雙方的居間協(xié)議也隨之長久生效，甲方需按照甲、丙雙方的購銷合同（主合同）執(zhí)行情況向乙方繼續(xù)支付居間費(fèi)用，直至甲、丙雙方的購銷關(guān)系終止；
1.5本合同中提及的煤炭購銷合同是指甲方與丙方簽訂的煤炭買賣合同該合同的名稱不限于“煤炭購銷合同”字樣；
2. 居間內(nèi)容：
委托采購商品名稱： 煤；
商品質(zhì)量指標(biāo)： 大卡電煤，詳見甲丙雙方的購銷合同。
商品數(shù)量： 噸，以甲丙雙方的購銷合同為準(zhǔn)；
商品價(jià)格： 以甲丙雙方的購銷合同為準(zhǔn)；
交貨時(shí)間： 以甲丙雙方的購銷合同為準(zhǔn)；
交貨地點(diǎn)： 以甲丙雙方的購銷合同為準(zhǔn)；
3. 居間報(bào)酬的計(jì)算方法與支付時(shí)間和方式
3.1 居間費(fèi)用的計(jì)算及支付：甲方根據(jù)其與丙方在本居間期限內(nèi)成立的煤炭購銷合同稅后實(shí)際應(yīng)支付給乙方居間費(fèi)用RMB 元/噸，總額為RMB 元，支付計(jì)算數(shù)量以甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同為準(zhǔn)； 3.2甲方須在與丙方簽訂了甲丙雙方的煤炭購銷合同當(dāng)日向乙方先行支付居間費(fèi)用（稅后）RMB 元/噸，支付計(jì)算數(shù)量以甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同為準(zhǔn)；
3.3甲方須在接到丙方向甲方發(fā)出的交款通知單（或繳款通知單、付款通知單、催款通知單）的當(dāng)日向乙方支付其余的居間費(fèi)用（稅后）RMB 元/噸，支付的計(jì)算數(shù)量以交款通知單體現(xiàn)的商品數(shù)量為準(zhǔn)；
3.4甲方在接到丙方的簽約通知之后，不論以何種原因拒絕與丙方簽約，甲方仍應(yīng)向乙方支付條款中的居間費(fèi)用；甲方在接到丙方的交款通知單之后，不論以何種原因拒絕與丙方履約， 甲方仍應(yīng)向乙方支付條款中的居間費(fèi)用；
3.5如乙方未能促成甲丙雙方煤炭購銷合同的成立則甲方無需支付任何居間費(fèi)用；
3.6如丙方未能履約向甲方發(fā)出交款通知單，則甲方無需支付條款中的居間費(fèi)用；
3.7本合同中提及的交款通知單是指丙方確認(rèn)向甲方供貨時(shí)，向甲方發(fā)出的付款通知書，該通知書不限于“交款通知單”字樣，只要真實(shí)的表達(dá)了甲方向乙方供貨的意愿即被視為有效通知；
居間費(fèi)用的受益人如下：
受益人姓名 開戶行 銀行賬號 受益金額
￥ 元/噸
￥ 元/噸
￥ 元/噸
￥ 元/噸
居間費(fèi)用共計(jì)：RMB 元（大寫： 元整）
4. 責(zé)任條款：
4.1. 甲方作為居間費(fèi)用支付人保證根據(jù)本協(xié)議相關(guān)條款支付居間費(fèi)用，并確認(rèn)以不可撤消的承諾在本合同的約定下支付此居間費(fèi)用；
4.2支付居間費(fèi)用的所有責(zé)任由甲方承擔(dān)，一旦支付給乙方指定受益人后，甲方將不再承擔(dān)任何責(zé)任。居間費(fèi)用將根據(jù)相應(yīng)的、預(yù)先設(shè)定的各個(gè)獨(dú)立受益人的居間費(fèi)用分配安排來分發(fā)。居間費(fèi)用的支付方式將以雙方同意的方式執(zhí)行。此支付命令應(yīng)當(dāng)在相關(guān)合同期內(nèi)保持有效性，并適用買賣雙方或他們的股東或他們的繼承人和委托人做出的任何更新、延期、續(xù)簽、增加或任何新協(xié)議；本居間費(fèi)用保護(hù)責(zé)任將從合同開始或執(zhí)行之日起，在合同期及其更新期內(nèi)保持有效性。本協(xié)議是可轉(zhuǎn)讓的，. 其權(quán)利和義務(wù)對雙方各自的繼承人、合法代表、受委托人或接任者有約束性和有效性。
5. 違約責(zé)任：
5.1如甲方有延遲支付或拒絕支付的行為出現(xiàn)，由甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并向乙方另行支付本居間合同之居間費(fèi)用總額每天千分之三標(biāo)準(zhǔn)的違約責(zé)任金。同時(shí)乙方有權(quán)申請?jiān)V訟財(cái)產(chǎn)保全、通知丙方停止向甲方繼續(xù)供貨，對由此造成的損失，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。本合同以主合同（甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同）為前提，主合同因?yàn)椴豢煽咕艿脑虿怀闪ⅲ追讲怀袚?dān)任何居間費(fèi)用。因丙方主體原因造成主合同無效，甲方亦不承擔(dān)任何居間費(fèi)用。
5.2如守約方按上述違約條款要求違約方支付違約金時(shí)，應(yīng)書面通知違約方并說明違約金金額。違約方應(yīng)在收到通知后10日內(nèi)將違約金支付給守約方。本協(xié)議所有簽署的版本，包括傳真、電子郵件或數(shù)字傳輸，均被視為有效合法約束文件。
5.3本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決，意見一致后用書面形式完善，其結(jié)果為本合同的補(bǔ)充文件，經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效。如不能達(dá)成一致意見，將由原告選擇的人民法院裁決。本合同系雙方依據(jù)《中華人民共和國合同法》和相關(guān)的法律法規(guī)依法簽訂，真實(shí)、合法、有效， 對雙方均具有約束力。本合同一式 份，甲、乙（包括各居間）方各執(zhí)壹份。各方簽章生效。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
日期： 日期：
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